جسم سالم
مهاجم بزرگ چگونه حمله می‌کند؟
خرداد
در زمان گزارش اولین مورد ابتلا به ویروس کرونا-19 این بیماری دست‌کم گرفته‌شد و در مورد آن دچار سوءبرداشت شدیم. اکنون با گذشت زمان معلوم شده که COVID-19 چیزی فراتر از بیماری تنفسی صرف است. درواقع می‌تواند علائم بسیاری از بیماری‌ها را تقلید کند.
این موارد عبارت‌اند از بیماری‌های گوارشی دارای علائم اسهال و دردهای شکمی، سرماخوردگی و آنفولانزا. در مواردی هم می‌تواند باعث قرمزی چشم، آبریزش بینی، از بین رفتن طعم‌ها و بوها، دردهای عضلانی، خستگی، از بین رفتن اشتها، تهوع و استفراغ، بثورات سراسر بدن، تورم و قرمزی در برخی نقاط بدن شود.
در موارد شدیدتر افراد دچار اختلال ریتم قلب، نارسایی قلبی، آسیب کلیوی، خواب‌آلودگی، سردرد، تشنج، سندرم گیلن‌باره و حمله غش همراه با اختلال در کنترل قند می‌شوند ولی آن‌طور که همه در ابتدا فکر می‌کردند این فقط تب و سرفه نیست که به تنگی نفس ختم می‌شود. مشاهده این موارد تشخیص را فوق‌العاده دشوار و درمان را سخت‌تر می‌کند.
دکتر جوزف وینتز، متخصص بیماری‌های عفونی در دانشکده پزشکی ییل، می‌گوید: ” قدرت سرایت بیماری به حدی بالاست که هزگز در مورد سایر بیماری‌های عفونی ندیده بودیم.
چگونه حمله می‌کند؟
هنگامی‌که ذرات حاوی ویروس وارد مخاط چشم، بینی یا دهان می‌شوند، پروتئین سطحی ویروس بنام “اسپایک” به یک گیرنده اختصاصی بنام ACE2 در سطح سلول‌ها متصل می‌شود و به این شکل ویروس اجازه ورود به سلول را می‌یابد. گیرنده‌های ACE2 هدف فراوانی هستند چون در تمامی اعضای بدن یافت می‌شوند. پس از ورود ویروس، سلول به یک کارخانه تولید ویروس تبدیل می‌شود که می‌تواند میلیون‌ها نسخه از آن‌را تولید کند و با هر بار تنفس یا سرفه به دیگران منتقل شود.
ویروس کرونا برای جلوگیری از شناسایی زودهنگام، با استفاده از چند ابزار مختلف، مانع از درخواست کمک توسط سلول گرفتار می‌شود. ویروس پروتئین‌های سیگنال التهابی را در هنگام حمله از بین برده و دستورات ضدویروسی سلول آلوده را خنثی می‌کند. به‌این‌ترتیب فرصت بیشتری دارد تا قبل از اینکه به‌عنوان مهاجم شناسایی شود، نسخه‌هایی از خود را تکثیر کرده و نواحی اطراف ورود خود را، آلوده کند. این بخشی از علت انتشار ویروس قبل از شروع پاسخ‌های ایمنی، نظیر تب است.
1.حمله مستقیم
بسیاری از افراد بی‌علامت یا دارای علائم خفیف، ویروس را مهار می‌کنند بدون آن‌که وارد مرحله بحرانی بیماری شوند. افراد دارای علائم خفیف فقط علائمی محدود به راه‌های هوایی فوقانی(محل ورود اولیه ویروس)،از خود نشان می‌دهند؛ اما وقتی بدن فرد نتواند ویروس را در محل ورود مهار کند، ویروس‌ها به مناطق داخلی‌تر بدن راه پیدا می‌کنند. به نظر می‌رسد ویروس پس از ورود چند گزینه پیش‌رو دارد، یا در ریه‌ها مستقر می‌شود یا راه خود را به دستگاه گوارش ادامه می‌دهد و یا ترکیبی از هر دو کار را انجام می‌دهد.
کرونا آشکارا با علائم تنفسی همراه‌است، به همین دلیل است که افراد سر از بیمارستان درمی‌آورند. برخی از افراد دچار ناراحتی گوارشی و اسهال می‌شوند یعنی دردهای شکمی همراه با مشکلات تنفسی دارند.اما COVID-19 برخلاف آنچه قبلاً تصور می‌شد برای بیشتر قسمت‌های بدن دردسرساز است.
وقتی ویروس در عمق بدن جای گیرد، بیماری شدیدتری ایجاد می‌کند در این زمان حمله مستقیم به اندام‌های دیگر دارای گیرنده ACE2 اتفاق می‌افتد مثل عضله قلب، کلیه‌ها، رگ‌های خونی، کبد و احتمالاً سیستم عصبی مرکزی که توجیه‌کننده گستردگی علائم COVID-19 است.
مغز و اعصاب هم ممکن است در معرض حمله مستقیم قرار گیرند. دکترکنت تایلر رئیس گروه مغز و اعصاب دانشکده پزشکی دانشگاه کلرادو می‌گوید : مسیرهای زیادی وجود دارد که یک ویروس برای حمله به سیستم اعصاب مرکزی (CNS) ممکن است طی کند. یک دیدگاه بحث‌برانگیز این است که از بین رفتن حس بویایی نشان‌دهنده آلودگی عصب بویایی به ویروس است که آن‌را به درون CNS ازجمله مغز منتقل می‌کند. وی می‌گوید: “این امر می‌تواند در مدل‌های آزمایشگاهی با کرونا ویروس‌های غیرانسانی رخ دهد و یک‌راه بالقوه انتقال برخی ویروس‌های دیگر هم است. بااین‌حال، هیچ گزارش معتبری تا به امروز در این مورد برای SARS-CoV-2 وجود ندارد.
یافته‌های اولیه، ازجمله گزارش‌های کالبدشکافی و نمونه‌برداری از افراد، نشان می‌دهد که ویروس‌ها نه‌تنها در حفرات بینی و گلو بلکه در اشک، مدفوع، کلیه‌ها، کبد، لوزالمعده و قلب یافت می‌شوند. شواهدی از وجود ویروس در مایع اطراف مغز (مایع مغزی نخاعی) در بیمار مبتلا به مننژیت هم وجود دارد.
2.آسیب‌های ثانوی ولی کشنده
آسیب شدید به ریه‌ها یکی از عوامل فعال‌سازی بیش‌ازحد سیستم ایمنی بدن از طریق سیگنال‌های شیمیایی سایتوکاین است. سیل این مواد به داخل خون می‌تواند موجب توفان سایتوکاینی شود. این توفان ترکیب پیچیده‌ای از مواد شیمیایی است که باعث افت فشارخون، جذب سلول‌های ایمنی و التهابی بیشتر و آسیب شدیدتر به ریه‌ها، قلب، کلیه‌ها و مغز می‌شود. برخی محققان می‌گویند توفان سایتوکاینی دلیل اصلی بحران در بیماران مبتلا به COVID-19 است.
یافته‌های جدید حاکی است احتمال دخالت یک عامل مرگبار دیگر هم وجود دارد. تشکیل لخته غیرطبیعی (ترومبوز) هم ممکن است نقش مهمی در مرگ ناشی از COVID-19 داشته باشد. پزشکان همه‌جا در بدن بیماران لخته می‌بینند: لخته‌هایی در رگ‌های بزرگ، ازجمله ترومبوز وریدهای عمقی (DVT) پاها ، آمبولی ریوی (PE)، لخته‌های شریانی در سکته مغزی؛ و لخته‌های کوچک در مویرگ‌های کوچک‌تر اعضای بدن. نتایج اولیه کالبدشکافی هم لخته‌های گسترده و پراکنده‌ای را در همه اعضا نشان می‌دهند.
دکتر آدام کوکر، فوق تخصص خون‌شناسی در بیمارستان دانشگاه پنسیلوانیا که متخصص اختلالات انعقادی هم است، می‌گوید این لخته‌ها حتی در شرایطی که بیماران تحت درمان ضد انعقادی هستند هم به میزان زیاد تشکیل می‌شوند. در یک مطالعه از هلند، 31٪ از بیماران بستری، باوجود استفاده از ضد انعقادها هنوز دچار لخته‌های پراکنده بودند.
به گفته دکترکوکر: ” آنچه را كه همه با چشمانمان دیده‌ایم مطالعات جدید، تأیید می‌كنند، یعنی به نظر می‌رسد كه این بیماران زیاد دچار لخته می‌شوند.” … و میزان حوادث انعقادی حتی ازآنچه که ما تشخیص می‌دهیم بیشتر است. ” باوجوداینکه علت مسئله کاملا مشخص نیست ولی در مقایسه با آنچه که قبلاً تصور می‌شد این لخته‌ها نقش مهمی در مرگ افراد دارند.
فراتر از آسیب ثانوی ناشی از توفان سایتوکاینی و تشکیل لخته، موارد دیگری که در بیماری شدید دیده می‌شوند مثل افت فشارخون ناشی از اکسیژن پایین خون، استفاده از ونتیلاتور{ دستگاه کمک تنفسی) و داروها، همگی می‌توانند به اعضا بدن، ازجمله قلب، کلیه‌ها، کبد، مغز و اندام‌های دیگرآسیب وارد کنند.
شمشیر دو لبه
باوجوداینکه محققان هرروز اطلاعات بیشتری در مورد محل و چگونگی تهاجم ویروس می‌آموزند، اما درمان‌ها هم مشکلات قابل‌توجهی ایجاد می‌کنند. بیشتر داروها باعث از بین رفتن تعادل ظریف بدن در مبارزه با بیماری یا مدیریت التهاب می‌شوند.
گیرنده‌های ACE2 که ویروس از آن برای ورود به سلول استفاده می‌کند، نقش اساسی در کاهش التهاب و کاهش فشارخون دارند اگر به‌عنوان یک روش درمانی برای جلوگیری از ورود ویروس ، مورد هدف قرارگیرند، ممکن است افت فشارخون را شدیدتر کنند، خطر نارسایی قلبی و آسیب کلیه‌ها را افزایش دهند و آسیب ریه ناشی از التهاب را بیشتر کنند.
داروهایی که پاسخ ایمنی را هدف قرار می‌دهند تا خطر بروز توفان سایتوکاینی را کاهش دهند، پاسخ ایمنی را نیز کاهش می‌دهند و پاکسازی ویروس در درازمدت را دشوارتر می‌کنند.
استفاده از داروهای ضد انعقاد برای جلوگیری از تشکیل لخته می‌تواند باعث خونریزی شدید شود. دکترکوکر می‌گوید: “ما مطالعه خوبی در مورد خونریزی نداریم … اطلاعات محدودی در مورد خطر تشکیل لخته داریم … هیچ اطلاعاتی در مورد خطر خونریزی در این بیماران نداریم، درحالی‌که درک این خطرات اولویت واقعی است. به‌خصوص که یکی از راهبردهای ما برای درمان تشکیل لخته، افزایش گام‌به‌گام شدت درمان ضد انعقادی است. ”
زمان‌بندی احتمالاً در استراتژی‌های درمانی نقش کلیدی دارد. به‌عنوان‌مثال،ممکن است بیماران در ابتدای بیماری به یک داروی تقویت سیستم ایمنی احتیاج داشته باشند و در صورت وخامت بیماری و افزایش سطح سایتوکاین‌ها به درمانی جهت سرکوب آن نیاز پیدا کنند.
فقط نوک کوه یخ
آنچه راجع به تشکیل لخته و تقریباً هر چیز دیگری در مورد COVID-19 می‌دانیم “فقط نوک کوه یخ است.” دکتر سانوب امین، متخصص پوست در تگزاس، با این گفته موافق است. او در حال ردیابی طیف گسترده‌ای از یافته‌های پوستی است که متخصصان پوست از سراسر جهان در رسانه‌های اجتماعی به اشتراک گذاشته‌اند.
او به‌تازگی تصاویری را در رسانه‌های اجتماعی منتشر کرده است که طیف گسترده‌ای از یافته‌های پوستی را که دیده و شنیده نشان می‌دهد. پست‌های او با بازخورد گسترده‌ای همراه بوده است. دکتر امین می‌گوید: “متخصصان پوست از سراسر جهان، از ترکیه تا فرانسه، کانادا و ایالات‌متحده، اطلاعاتی راجع به بثورات مشاهده‌شده در افراد مبتلا به COVID-19 به اشتراک گذاشته‌اند.”
به نظر می‌رسد برخی بثورات با آنچه که به‌عنوان اگزانتم ویروسی خوانده می‌شود، سازگار است که اصطلاحی عمومی برای بثوراتی است که تقریباً هر ویروسی ایجاد می‌کند. اما “برخی یافته‌ها با تشکیل لخته‌هایی در مویرگ‌های سطحی پوست سازگارتر است.”
این دلیل چیزی است که برخی آن‌را “انگشتان پای کرونایی” (COVID Toes) می‌نامند که به آن pernio هم می‌گویند. متخصصان پوست، موارد زیادی از این لخته‌های کوچک را در انگشتان دست و پا، به‌ویژه در کودکان گزارش کرده‌اند.
دشوار است بدانیم که چه علائم پوستی با COVID-19 مرتبط است، زیرا بسیاری از افراد بی‌علامت آزمایش نمی‌دهند. محققان هنوز هم باید بررسی کنند که کدام علائم ممکن است توسط ویروس ایجاد شود و کدام ممکن است با یافته‌های اولیه بی‌ارتباط باشد.
سؤالات بی‌پاسخ
در حال حاضر،بیشتر اطلاعاتی که در مورد علائم COVID-19 داریم از بیماران بستری بدست آمده است که احتمالاً در زمان دریافت مراقبت اولیه بسیار بدحال بوده و قادر نبوده‌اند اطلاعاتی در مورد علائم اولیه خود ارائه‌کنند.
به دلیل وقفه در انجام آزمایش هنوز تمام ماجرا را نمی‌دانیم مثلاً نسخه‌های خفیف و معتدل این بیماری چطور به نظر می‌رسند، یا اینکه بیماری در افرادی که علائم شدیدی دارند، اما آن‌قدر بیمار نیستند تا در بیمارستان بستری شوند، به چه شکل بروز می‌کند.
یک سؤال بی‌پاسخ دیگر این است که اثرات بلندمدت بیماری روی بهبودیافتگان چیست، مثلاً زندگی پس از وابستگی به ونتیلاتور یا دیالیز شبیه چه چیزی است؟ آیا شاهد کاهش عملکرد پایدار قلب، ریه و کلیه خواهیم بود یا درنهایت بیماران بهبود می‌یابند؟
ما همچنین چگونگی رهایی افراد از عفونت کرونایی را نمی‌دانیم.اگر ویروس جدید کرونا مانند سایر ویروس‌های کرونا به عفونت حاد ختم شود، بیشتر افراد بهبودیافته،باید ایمنی کوتاه‌مدت پیدا کنند ولی ممکن است ویروس به‌شکل نهفته در بدن باقی بماند مانند ویروس آبله‌مرغان و فقط به‌صورت دوره‌ای فعال شود مثل زونا، یا به یک عفونت مزمن تبدیل شود، مانند هپاتیت B و به‌طور دائم در بدن زندگی کند و باعث آسیب تدریجی شود.
باید منتظر ماند و دید.
